今天是: 天气预报 :

女工工作

关于转发《阿坝州女职工大病互助 保险计划》和《四川省职工住院 医疗互助保险计划》的通知

日期:2015-07-09

茂总工[2015]27号


关于转发《阿坝州女职工大病互助

保险计划》和《四川省职工住院

医疗互助保险计划》的通知


各基层工会:

现将《阿坝州女职工大病互助保险计划》和《四川省职工住院医疗互助保险计划》转发给你们,请各基层工会按照计划内容,结合单位实际,认真抓好宣传和贯彻落实。具体办理保险事宜请咨询县总工会陈红,联系电话:7420894


附件:1、《阿坝州女职工大病互助保险计划》

      2、《四川省职工住院医疗互助保险计划》      

3、“两险”购买注意事项                        

4、“两险”购买账户  








                                   茂县总工会

                                   2015年7月8日



附件1


阿坝州女职工大病互助保险计划


 健康是人们工作和生活的基础,拥有健康就拥有幸福,健康是人们最宝贵的财富。但是疾病却时时刻刻威胁着人们的健康。

 近年来,由于环境污染等因素,使威胁女性的六大恶性肿瘤(乳腺癌、卵巢癌、宫颈癌、外阴癌、输卵管癌)呈现发病率上升并有低龄化、群体化的趋势,为了保障广大女职工的身心健康,使其患了重大疾病后能得到及时治疗和帮助,缓解因治疗造成的沉重经济负担,阿坝州职工保险互助会推出“女职工大病互助保险计划”,为女职工建立一道互帮、互助、自我保障的防线。

 1.投保范围、对象 本州机关、团体、学校、企事业单位的年满18至60周岁,尚未发现患乳腺、卵巢、宫体、宫颈、外阴、输卵管其中任何一种恶性肿瘤的女职工(投保人)均可自愿申请参加本互助保险计划。

 2.投保方法 本计划采取团体投保制,投保单位女职工人数在100人以下的,须有50%以上的女职工集体参保;投保单位女职工人数在100人以上的,须有50人以上参保;大型企业及女职工人数较多的企业,须有100名以上的女职工集体参保。投保人应向所在单位工会(投保单位)提出申请并缴费,然后由单位工会代理本单位女职工统一办理投保手续。

3.保险期限 本互助保险期限分为三年期、六年期和十年期。从计划书签署之日算起,期满或被保险人患病获得保险赔付后,保险责任自然终止。新保险人须自计划书签署之日起执行150天的医疗观察期。

 4.保费及保险金标准 保费:三年期的每份缴费40元、六年期的每份75元、十年期的每份100元。每份保险金额为人民币10000元,被保险人可以投保一份至二份,每一被保险人的最高保险金额为20000元。投保人一经参保,不可退保。保险期满,保费不退。

5.缴费方式 保险费可由个人全部缴纳,也可由工会及行政与个人共同负担。在计划书(保险协议书)签署当日一次性缴清。

 6.保险范围及保险责任 被保险人在互助保险责任期内经单位所在州及以上(含州级)、具有病理检验条件的医院确诊,并在确诊后30日内向州总工会女工部报案。在经阿坝州职工保险互助会专家鉴定小组鉴定为患有原发性乳腺癌、卵巢癌、宫颈癌、外阴癌、输卵管癌之一或并发多项者,每份保险可获得互助保险金10000元,最高不超过20000元(二份)。保险金一次性给付后,保险责任终止。专家鉴定小组对诊断结果有异议的和凡在四川省以外的医院确诊的,而州职工保险互助会认为有必要复诊的,必须至州职工保险互助会指定的四川省省级以上(含省级)医院复诊,复诊费用自理。

 7.除外责任 在医疗观察期内,即被保险人自计划书签署之日起150天内(含150天)罹患本计划规定的六种原发性恶性肿瘤或保险期内患上述六种非原发性恶性肿瘤者,州职工保险互助会不承担支付保险金责任。

8.领取保险金手续 被保险人在互助保险责任期内发生属于保险责任的上述六种非原发性恶性肿瘤之一,可经所在单位工会向州职工保险互助会提出申请,经医疗鉴定小组审核后,办理相关手续。被保险人在互助保险期内失业,如重新就业,则仍按上述程序向新单位工会申请办理患病索赔手续;新单位未开展互保工作的或失业后没有重新就业,则向原投保单位申请办理;原投保单位如已关闭破产,则向州职工保险互助会申请办理。

9.续保 互助保险期满,本人可自愿重新缴费继续参保。续保可免除150天医疗观察期;超过保险期7天未办续保手续,以后再申请参保者,一律按新参保人员的办法执行。
























阿坝州职工保险互助会

参加女职工大病互助保险计划名单

被保险人单位(盖章):       保险期限      年                共      页第     页


序号

姓  名

年龄

工种

健 康 情 况

身 份 证 号 码

参保份数



































































































说明

1、本名单系计划书的组成部分,本会根据上列名单负保险责任。2、被保险人应履行健康告知义务,凡患过乳腺癌、卵巢癌、宫体癌、宫颈癌、输卵管癌和外阴癌之一者,不能再参加本保险;患有或患过其他重大疾病者应如实填写。3、本表一式三份,一份单位留存、一份交州总会、一份交帮助办理的县总工会。

经办人;                  申请单位(盖章):                  年  月   日

阿坝州职工保险互助会

女职工大病互助保险计划保险赔付申请书


计划书号码


姓 名


年龄

参保时间

参保份数


患病时间


诊治医院


姓 名


申请时间


与会员关系


单 位




附:原互助保险计划书复印件及患病诊断证明书共      件

患病结果:

参保单位意见

盖章





申请人

签字盖章

申请给付保险金人民币:





附件2

四川省职工住院医疗互助保险计划


为配合我省城镇职工基本医疗保险制度的深入、全面实施,充分发扬职工互助互济精神,切实履行工会维护职能,有效地帮助患病职工减轻因病住院造成的经济负担,结合我省基本医疗保险制度的特点,四川省职工保险互助会(以下简称本会)特制定《四川省职工住院医疗互助保险计划》(以下简称本计划)

保险对象

第一条  本省城镇企业、机关,事业单位、社会团体、民办非企业单位已参加四川省城镇职工基本医疗保险的在职职工(已办理离退休手续的职工除外,下同),均可作为被保险人申请集体参加本计划。

第二条  本计划采取团体投保制,被保险人所在单位工会或上级工会为投保单位,投保单位具体办理本计划参保及报销等手续,并负责向职工宣传、解答本计划的内容。

第三条  参加本计划的每个单位职工人数不得少于本单位参保时参加基本医疗保险在职职工人数的一定比例:单位参加基本医疗保险在职职工人数在500人以下的,最低参保比例为80%;500人以上的,最低参保比例为70%;超过1000人的,可按分厂、车间等二级建制单位整体参保,参保比例必须达到80%以上。

保险期限

第四条  本计划保险期限为一年,即自本会同意承保,出具《四川省职工保险互助会职工住院医疗互助保险计划书》并收到医疗互助保险费后的次日零时起至保险期满日之二十四时止。

第五条  参保时在保险期限内只能一次性缴纳一年的保险费,续保时再缴纳下一年度的保险费。

第六条  初次参加本计划执行30天免责期。

保险费

第七条  本计划每人每年缴纳住院医疗互助保险费80元,须在参保时一次性交清,参保后不退保险费。被保险人在一个保险期限内只能参保一份,超出份数视为无效。

保险责任

第八条  被保险人在一个保险期限内一次或多次因病住院(不含工伤、生育住院及计划生育手术费,下同)所发生的一次性医疗费用,凡符合当地最新的有关城镇职工基本医疗保险的各项规定,且医疗费用超过当地起付标准并已享受基本医疗保险报销待遇的,本会可承担按规定项目和一定比例报销两次住院部分医疗费的责任,其报销的项目和比例如下:

()首次住院报销个人负担的当地基本医疗保险规定的起付标准的60%,第二次住院报销个人负担的当地基本医疗保险规定的起付标准的30%。

()首次住院报销纳入基本医疗保险支付范围(不含自费部分和起付标准以下及最高支付限额以上部分)且由统筹基金报销后个人负担费用的60%,第二次住院报销上述范围个人负担费用的30%。

()门诊特殊疾病根据各地不同规定及标准,对纳入医疗统筹基金报销范围且在最高支付限额以下的部分比照上述办法予以报销。

被保险人保险期满时,若一次治疗未结束,本会按该次治疗期间保险期内的天数比例予以报销;若保险期满及时续保的,则分别按两个保险期治疗天数的比例和支付标准分别计算,予以报销,不重复计算。

第九条  保险期满,保险责任终止。一个保险期限内支付保险待遇达到规定的次数后,当期的保险责任终止。除外责任

第十条  发生以下情形之一的,本会不承担保险责任:

()被保险人在免责期内患病住院的(无论住院期是否超过免责期)

()住院医疗费用低于起付标准的;

()有伪造或篡改病史、结算凭证等各种欺骗、作弊行为;

()工伤(职业病)、住院生育、计划生育手术费及其他不属于基本医疗保险支付范围所发生的住院和各种治疗费用;

()被保险人不能提供社保局(或社保局指定的定点医疗机构)出具的医疗结算单或其他规定证明材料的;

()申报时限在社保结算医疗费用之日起超过二个半月的;

()变动工作单位后未接续办理基本医疗保险的;

()不属于本计划保险待遇范围的。

保险金额的申请与支付

第十一条  被保险人的保险金申请,应在社保或医院结算单开出之日二个半月内由投保单位持以下证明和材料向本会(或办事处、分会)提出:

()经被保险人单位工会盖章的《住院医疗互助保险报销申请书》;

()被保险人的身份证原件或复印件

()基本医疗保险定点医疗机构或社保局出具的被保险人医疗费结算单据及有关证明材料(入院证、出院证、医疗费用明细表等)原件和复印件(本会核对无误后,只收复印件)

()本会认为必要的其他证明材料。

续  保

第十二条  参加本计划期满后15天内办理续保缴费手续,不再执行免责期。超过15天办理续保手续将重新执行30天免责期。保险期届满办理续保,其续保比例仍执行本计划的第三条规定。

附  则

第十三条  在保险责任期内,被保险人变更工作单位应及时报本会备案,并在本地或异地(本省内)接续基本医疗保险的,保险计划仍然有效。对变更工作单位至异地(本省内)的,按变更后所在地基本医疗保险的规定(报销范围、标准等)执行。

第十四条  本计划实施期间,本会可根据全省基本医疗保障水平(起付标准、医疗统筹基金报销比例、项目及最高支付限额、特殊疾病门诊等)的变化,对本计划报销比例或收费标准作相应调整。

第十五条  本计划解释权为四川省职工保险互助会。

第十六条  本计划从下发之日起实施。

释  义

免责期:指被保险人初次参加本计划时,自本会收取保险费并签发互助保险计划书之次日零时起至30天期满日之二十四时止的期间。

起付标准:指医疗保险支付住院费用的起付线,即个人住院实际发生的医疗费用(不合自费费用)达到此起付线时,医疗保险才开始支付,在起付线以下的费用,由个人承担。



















《四川省职工住院医疗互助保险计划》

参  保  指  南

一、被保险人单位、投保单位领取《住院医疗互助保险参保申请书》(表一)、《住院医疗互助保险计划名册》(表二)

二、参保时需提供

1、填写并加盖被保险人单位工会公章并签署意见、经办人签字的《住院医疗互助保险参保申请书》(表一),如被保险人单位直接参保需提供一式二份;如被保险人单位通过投保单位参保则提供一式三份;

2、填写并加盖被保险人单位工会公章、经办人签字(每页)的《住院医疗互助保险计划名册》(表二),提供份数同上一条;

3、被保险人单位参加当地《城镇职工基本医疗保险》(社保)的近期交费单复印件一份;

4、被保险人单位参加当地《城镇职工基本医疗保险》(社保)人员名单复印件一份。

三、接受申请办理程序

1、本会对被保险人单位(投保单位)提供的所有资料审核无误后,开具《四川省职工住院医疗互助保险计划书》正、副本。

2、被保险人单位(投保单位)经办人对《计划书》签字确认后,《计划书》正本、《参保申请书》一份或二份、《计划名册》一份或二份交被保险人单位(投保单位)留存,《计划书》副本及《参保申请书》一份、《计划名册》一份留本会存档。

3、本会收取被保险人单位(投保单位)的保险费,并开具收款凭据。





《四川省职工住院医疗互助保险计划》

报  销  指  南


一、申请赔付报销

1、被保险人结束治疗后,在社保或社保定点医疗机构结算医疗费用之日起二个月内,由被保险人或亲属申请赔付报销,并向被保险人单位提供报销所要求的完整的相关资料;

2、被保险人单位(投保单位)领取《住院医疗互助保险报销申请表》(表三)

3、投保单位为被保险人单位工会时,被保险人单位工会在接到被保险人提供的赔付相关资料后的十五日内填写<报销申请表》,并向本会送交相关资料和办理报销手续;投保单位为被保险人单位工会的上一级工会时,在被保险人单位工会接到被保险人提供的报销相关资料后的十五日内,先由被保险人单位工会填写《报销申请表》然后连同赔付相关资料上报投保单位,再由投保单位签署意见后向本会送交相关资料。

二、报销需提供资料

1、被保险人单位(投保单位)填写,盖章的《报销申请表》一式三份(被保险人单位直接参保的一式二份)

2、《四川省职工住院医疗互助保险计划书》复印件一份;

3、被保险人身份证原件或复印件一份;

4、基本医疗保险定点医疗机构或社会保险机构出具的被保险人住院医疗结算单据及有关证明材料(入院证、出院证、医疗费用明细表等)原件及复印件各一份(本会核对无误后,只收复印件)

5、本会认为必要的其它证明材料(特殊疾病门诊、家庭病床审批表等)原件及复印件。

三、报销的办理程序

1、本会受理赔付报销申请后,对被保险人单位(投保单位)送交的资料进行核对和登记,凡资料不全的,填写补充资料清单交被保险人单位(投保单位),通知被保险人提供完整的相关资料。

2、本会办理完相关报销手续后通知被保险人单位(投侏单位)经办人到本会办理领取报销保险金手续或由本会工作人员通过其他方式办理报销保险金手续。



表一

四川省职工保险互助会

住院医疗医疗互助保险申请书

单位社保编码:

被保险人

单位名称


经办人


电  话


被保险人单位地址及邮编


本单位在职职工人数

本单位参加

社会基本医疗保险人数

申请参

加住院

医疗互

助保险

人  数

参加住院医疗互助保险与参加社保职工的比例

%

交费方式

1年、2年)


缴费标准

/

合计金额

被保险人单位工会

意    见

投保单位工会

意    见

总工会审核意见

年  月  日

年  月  日

年  月  日



表二

四川省职工保险互助会

参加住院医疗互助保险计划名册

被保险人单位(盖章):                                                                             共   页第   页

序号

姓名

性别

身份证号

社保编码

备注



























































































填表日期:    年  月  日                                                

经办人:







表三

四川省职工保险互助会

住院医疗互助保险报销申请表


被保险人单位


联系电话


被保险人姓名


身份证号码



社保编码


计划书号


保险期限

自     年    月    日零时至     年    月    日二十四时止

免 责 期

自     年    月    日零时至     年    月    日二十四时止

入院时间


出院时间


诊治医院


本年度报销次数

第    次

患    病

名    称


被保险人

单位工会

意    见

年   月   日

投保单位

工    会

意    见

年   月   日








附件3

两险购买注意事项


   一、阿坝州女职工大病互助保险

   1.精准审核参保人基本信息,坚决杜绝重复购买,不符合购买条件或信息混乱等者购买,一旦发现,谁审核上报就由谁承担相关责任,保费一概不退回。

   2.被保险人被医院确诊患病后30日内必须报案,超过30日报案,我们将不再受理。因此各级工会要在接到被保险人的报案后,要认真核实病种、整理个人信息等相关材料,务必在30日内上报州总工会女工部。

   3.阿坝州女职工大病互助保险购买只接受农行账户汇款,其他方式一律不接收。请各级工会在进行农行账户汇款时,一定要写明、写全单位名称,如因自身原因造成保单延迟发放,谁经办就由谁承担相关责任

   二、四川省职工住院医疗互助保险

1.参保时需提供《住院医疗互助保险参保申请书》、《住院医疗互助保险计划名册》、《城镇职工基本医疗保险》一式三份。

2.被保险人的保险金赔付申请,应在社保或医院结算单开出之日二个半月内由投保单位提出。

2.参加四川省职工住院医疗互助保险期满后15天内办理续保缴费手续,不再执行免责期。超过15天办理续保手续将重新执行30天免责期。















附件4

两险购买账户


1.阿坝州女职工大病互助保险汇款账户

户  名:阿坝州职工保险互助会

   帐  号:603401040017791

开户行:马尔康县农行


2.四川省职工住院医疗互助保险汇款账户

户  名:四川省职工保险互助会

帐  号:4402275009026401569

开户行:成都市工行草市支行营业室



















四川省互联网举报中心